卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)主要用于男性嚴(yán)重少、弱、管嬰畸精子癥以及常規(guī)體外受精（IVF）失敗等，兒對(duì)自從該技術(shù)應(yīng)用以來，后代已經(jīng)誕生了幾十萬例嬰兒，安全I(xiàn)CSI為許多男性不育帶來了福音和希望。性影響ICSI已成為輔助生殖技術(shù)(ART)的最新重要組成部分，但隨著ICSI技術(shù)的研究應(yīng)用越來越廣泛以及該技術(shù)的侵入性操作等，人們愈發(fā)關(guān)注ICSI技術(shù)產(chǎn)生的進(jìn)展胚胎及出生后代的安全性。本文旨在通過ICSI相關(guān)后代患病風(fēng)險(xiǎn)分析，代試以便更好地了解ICSI出生后代的管嬰潛在風(fēng)險(xiǎn)。

　　卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI ）又稱“第二代試管嬰兒”，兒對(duì)是后代直接將單個(gè)精子注射到卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)，使其受精形成胚胎進(jìn)行移植受孕。安全

　　ICSI是性影響在體外受精-胚胎移植（IVF-ET）基礎(chǔ)上發(fā)展起來的顯微受精技術(shù)，常用于男性嚴(yán)重少弱畸精子癥、無精子以及IVF受精失敗等的治療。ICSI 技術(shù)對(duì)精子的要求比較低，受精率高，是目前治療男性不育最有效的技術(shù)。

　　雖然 ICSI 在臨床上的應(yīng)用比較成熟，但I(xiàn)CSI 操作的步驟包括透明質(zhì)酸酶的作用、機(jī)械去除卵母細(xì)胞周圍的顆粒細(xì)胞、精子的制動(dòng)、注射針對(duì)卵母細(xì)胞的侵入性操作、精子頂體注射以及精子制動(dòng)液注射到卵母細(xì)胞內(nèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響胚胎以及后代的發(fā)育，具有潛在的遺傳風(fēng)險(xiǎn)；而且ICSI技術(shù)避開了精子自然選擇的過程，可能會(huì)增加新生兒出生缺陷的患病率。

　　由此引發(fā)ICSI 出生后代是否與自然出生的人群存在安全性、遺傳性及其他方面的差異尚不可知。

　　因此，本文主要對(duì)ICSI導(dǎo)致的先天畸形、表觀遺傳疾病、染色體異常、不育、代謝性疾病、癌癥等研究做一綜述，以便為生殖中心的ICSI規(guī)范操作提供相關(guān)依據(jù)。

　　先天性畸形是指先天結(jié)構(gòu)或功能異常，可能是由遺傳或多種因素造成的，但在大多數(shù)情況下原因未知。

　　2015年加利福利亞的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，ICSI應(yīng)用于非男性因素不孕時(shí)，與IVF相比會(huì)增加自閉癥的風(fēng)險(xiǎn)。

　　此外，美國國家輔助生殖技術(shù)中心監(jiān)測(cè)系統(tǒng)從1996年至2012年的數(shù)據(jù)顯示，在非男性因素不孕患者治療中，與傳統(tǒng)IVF相比，ICSI出生新生兒伴隨著低出生體重率和低多胎率；而在植入率、妊娠率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率和低出生體重等方面，男性因素與非男性因素不孕癥的結(jié)果并無顯著性差異。

　　Tararbit等發(fā)現(xiàn)，ICSI出生新生兒與法洛四聯(lián)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，但與其他先天性心臟病風(fēng)險(xiǎn)不相關(guān)。

　　Lacamara等通過系統(tǒng)回顧和Meta分析發(fā)現(xiàn)，ICSI單胎妊娠出生的新生兒與自然受孕的新生兒相比，發(fā)生先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)更高；同時(shí)研究結(jié)果也顯示輔助生殖技術(shù)（ART）存在相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，包括配子體外操作、胚胎冷凍與解凍等；除了與父母特征相關(guān)的因素如母親或父親的年齡、男性不育因素外，先天性畸形的發(fā)生還與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、妊娠期間使用的藥物、誘發(fā)卵巢過度刺激的方法等有關(guān)。

　　然而，Zhu等研究發(fā)現(xiàn)，在IVF和ICSI的新生兒出生缺陷中，不管單胎還是雙胎其發(fā)生率均無顯著性差異；在評(píng)估凍融胚胎移植（FET）出生新生兒時(shí)，也未發(fā)現(xiàn)IVF出生新生兒和ICSI出生新生兒之間存在出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)上的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于AZF微缺失的患者，應(yīng)用ICSI也可以獲得良好的臨床妊娠結(jié)局，ICSI患者與非ICSI患者出生的新生兒結(jié)局無顯著性差異。

　　Jwa等并未發(fā)現(xiàn)與ICSI出生新生兒相關(guān)的先天性畸形風(fēng)險(xiǎn)增加，即使分析ICSI獲得的凍融胚胎以及移植不同發(fā)育階段胚胎，也得出同樣的結(jié)論。

　　綜上所述，經(jīng)ART助孕新生兒和先天性畸形風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系仍然不明確，這可能與個(gè)體異質(zhì)性、研究設(shè)計(jì)的針對(duì)性、選擇偏倚以及Meta分析限制等導(dǎo)致的畸形總數(shù)偏低有關(guān)。鑒于患者的疾病和ICSI適應(yīng)證也可能與畸形風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，因此將較高的遺傳風(fēng)險(xiǎn)完全歸因于ICSI似乎有些牽強(qiáng)。

　　表觀遺傳是指DNA序列不發(fā)生變化但基因表達(dá)卻發(fā)生了可遺傳的改變，即基因型未發(fā)生變化而表型卻發(fā)生了改變。表觀遺傳學(xué)主要通過DNA修飾、蛋白質(zhì)修飾與非編碼 RNA 調(diào)控 3個(gè)層面上調(diào)控基因表達(dá)。

　　Choux等通過前瞻性研究將IVF/ICSI單胎妊娠結(jié)局和自然妊娠結(jié)局進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)IVF/ICSI胎盤樣本中一些轉(zhuǎn)位因子和印跡基因發(fā)生了甲基化和轉(zhuǎn)錄改變，表明IVF/ICSI可能會(huì)導(dǎo)致胎盤表觀遺傳改變。

　　研究表明，IVF/ICSI與H19甲基化顯著降低、IGF2和SNRPN甲基化顯著升高相關(guān)，而印跡基因表達(dá)異常和DNA甲基化可能與印跡障礙和其他生長發(fā)育相關(guān)疾病有關(guān)，需要進(jìn)一步調(diào)查ART對(duì)健康的長期影響。

　　在不育男性檢查中發(fā)現(xiàn)印跡基因GTL 2和H19 異常表達(dá)，表明男性不育與精子中印跡位點(diǎn)甲基化異常相關(guān)，一些少精子癥患者精子中存在的印跡位點(diǎn)甲基化異常現(xiàn)象，通過ICSI能夠遺傳給后代。

　　Hattori等研究認(rèn)為，與ART相關(guān)的印記障礙可能傾向于在受精后不久出現(xiàn)，即在表觀基因組最脆弱的時(shí)候發(fā)生，并可能受到ICSI操作技術(shù)及受精卵培養(yǎng)基組分的影響。外源性促性腺激素刺激引發(fā)的卵巢相關(guān)激素改變和成熟卵母細(xì)胞的采集均可導(dǎo)致ART助孕新生兒的表觀遺傳障礙或印跡缺陷風(fēng)險(xiǎn)的增加。

　　此外，受精操作和胚胎培養(yǎng)條件可能會(huì)改變DNA甲基化狀態(tài)，從而增加印跡障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

　　研究人群和組織樣本的異質(zhì)性以及不同的實(shí)驗(yàn)室操作方法可能導(dǎo)致了模棱兩可的結(jié)果。但顯而易見，雖然自然受孕的新生兒和ART受孕的新生兒之間確實(shí)存在著印跡和表觀遺傳的差異，但這種差異對(duì)其生長發(fā)育的影響是微乎其微的。

　　ICSI已成為治療男性不育癥的首選方法，但由于不育患者的精子染色體異常頻率升高，妊娠頭3個(gè)月的染色體非整倍體率可能會(huì)增加。染色體分離異常會(huì)引起成熟生殖細(xì)胞的染色體異常，并導(dǎo)致胚胎染色體異常。事實(shí)上，非整倍體和染色體結(jié)構(gòu)畸變是導(dǎo)致受精失敗、植入失敗、自然流產(chǎn)、死胎、先天性畸形以及精神和行為功能障礙的主要因素。因此，不育夫婦進(jìn)行ICSI治療時(shí)，后代染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加，因?yàn)檫@種技術(shù)通過注射染色體異常精子會(huì)使染色體非整倍體遺傳給下一代。

　　男性因素不育治療中，ICSI助孕可以提高受孕成功率，但也增加了非整倍體和染色體結(jié)構(gòu)重排的發(fā)生率，導(dǎo)致妊娠率和著床率偏低而流產(chǎn)率偏高。

　　一般來說，通過ICSI受孕的后代染色體異常發(fā)生率偏高，特別是后代性染色體非整倍體的風(fēng)險(xiǎn)比自然受孕和IVF受精的后代更高；但Belva等研究發(fā)現(xiàn)，ICSI出生新生兒核型異常率為3.2%，主要與大量新發(fā)常染色體異常有關(guān)，而非與性染色體異常有關(guān)；在產(chǎn)前和產(chǎn)后取樣的聯(lián)合組中，發(fā)現(xiàn)了1.9%的新生兒染色體異常率且高于一般人群，這與父親的精子數(shù)量有關(guān)。

　　由于以上結(jié)果均出自男性不育癥文獻(xiàn)，因此有理由認(rèn)為ICSI出生新生兒的染色體異常風(fēng)險(xiǎn)與不育父親的低質(zhì)量精子有關(guān)，而非ICSI技術(shù)本身。

　　ICSI自1992年誕生以來，至今才有20多年，對(duì)ICSI出生后代的生育狀況檢測(cè)尚有諸多不便。因?yàn)槟行圆挥赡軙?huì)損害睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能和降低血清睪丸激素水平，而3月齡時(shí)垂體-睪丸軸暫時(shí)活躍，因此3月齡的嬰兒血清睪丸激素可以作為ICSI成年生殖功能的預(yù)測(cè)指標(biāo)，據(jù)此可以比較ART出生的嬰兒和自然受孕嬰兒的睪丸功能。

　　研究顯示：ICSI出生男孩和IVF出生男孩的血清生殖激素[FSH、LH、抑制素B和睪酮(T)]水平無顯著性差異；因男性因素不育采用ICSI出生男孩的血清總T和游離T水平顯著低于自然受孕出生男孩，而LH/T比率高于自然受孕出生男孩；因女性因素不孕采用IVF助孕出生男孩和自然受孕出生男孩的血清生殖激素比較無顯著性差異；提示ICSI出生男孩的睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能受損，可能遺傳自父親，因此成年后需進(jìn)行生殖健康檢查。

　　Catford等研究發(fā)現(xiàn)，與同齡的正常男孩相比，因男性因素不育采用ICSI出生的3月齡男孩的血清T較低，LH/T比率較高；ICSI出生的年輕成年男性精子發(fā)生障礙，精液質(zhì)量下降，還有較高的FSH水平和較低的抑制素B水平。

　　Belva等研究發(fā)現(xiàn)，ICSI出生男孩的青春期內(nèi)分泌功能正常，但唾液T水平以及抑制素B水平等在成年早期不正常，并且ICSI出生青年男性的精液質(zhì)量和數(shù)量均有所下降；通過ICSI助孕導(dǎo)致精子發(fā)生異常的代際遺傳可能性有待進(jìn)一步研究。

　　Y染色體微缺失通過ICSI傳遞給男性后代，導(dǎo)致其有很高的不育風(fēng)險(xiǎn)，如核型為inv (9) (p11q13)就可以通過ICSI傳給后代；某些Y染色體微缺失，包括最常見的gr/gr微缺失，不一定會(huì)導(dǎo)致后代男性不育，但會(huì)增加不育的風(fēng)險(xiǎn)。Y染色體缺失的男性患者其女性后代不會(huì)增加患先天性異常或不孕癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì) Y染色體微缺失男性不育患者行ART治療時(shí)，可以進(jìn)行特定的產(chǎn)前診斷（包括胚胎植入前遺傳學(xué)診斷），以篩查胎兒性別或者確定是否存在Y染色體微缺失。

　　ART出生的女性后代其生育狀況的數(shù)據(jù)很少。有研究顯示，ART出生的18～22歲女性與自然受孕出生的女性對(duì)照組相比，兩組間血清抗苗勒管激素、FSH水平及竇卵泡計(jì)數(shù)比較均無顯著性差異。

　　以上研究表明，ICSI出生的男性后代可能會(huì)存在源自父系的生育能力缺陷，而ICSI出生的女性后代因現(xiàn)有資料太少，無法對(duì)其生育能力作出任何推測(cè)。

　　ART過程包括卵巢刺激、配子操作和胚胎培養(yǎng)等，都發(fā)生在基因組甲基化模式建立的關(guān)鍵窗口期。有研究者認(rèn)為，DNA甲基化的改變會(huì)影響基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控，并可能增加兒童和成人患心臟代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

　　肥胖或超重婦女的胚胎常常表現(xiàn)出發(fā)育和代謝狀況不佳，究其原因，肥胖或超重婦女的卵母細(xì)胞比正常女性的卵母細(xì)胞要小，發(fā)育成囊胚期的概率降低，為促進(jìn)其發(fā)育，滋養(yǎng)外胚層的細(xì)胞數(shù)量相應(yīng)減少，從而對(duì)著床和胚胎產(chǎn)生負(fù)面影響；這些胚胎也表現(xiàn)出明顯的代謝變化，葡萄糖消耗減少、氨基酸代謝改變、甘油三酸酯水平增加等，可能對(duì)后代有潛在的不良影響。

　　在胚胎發(fā)育過程中，胚胎所處的微環(huán)境若發(fā)生根本性的變化，可能會(huì)導(dǎo)致心臟代謝途徑發(fā)生永久性的改變。

　　Kosteria等通過血清蛋白質(zhì)組學(xué)分析發(fā)現(xiàn)ICSI出生的孩子中有19個(gè)高表達(dá)蛋白和3個(gè)低表達(dá)蛋白，大多數(shù)過表達(dá)蛋白與急性期反應(yīng)、凝血、補(bǔ)體通路激活以及鐵和脂代謝有關(guān)，提示亞臨床不良的心臟代謝特征。

　　Vlachopoulos等研究發(fā)現(xiàn)，ART后代中血清前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素/Kexin 9型（PCSK9）水平隨著年齡的增長而增加，提示心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加可能與其導(dǎo)致的血脂狀況的逐漸惡化有關(guān)；與ICSI相比，IVF治療伴隨較高水平的脂蛋白a[Lp(a)]。

　　其他研究表明，在IVF/ICSI出生的后代中，新生兒、嬰兒和兒童的生長發(fā)育與血壓呈正相關(guān)，兒童生長與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能呈負(fù)相關(guān)。ICSI出生的男性后代其體內(nèi)高密度脂蛋白(HDL)的平均濃度較低，而代謝綜合征的其他標(biāo)志物則不受受孕方式的影響。

　　丹麥的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，1996至2015年出生兒童中，F(xiàn)ET出生兒童與自然生育的兒童患癌比例分別為44.4/100 000和17.5/100 000，兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

　　一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性分析顯示，與自然受孕的后代相比，ART出生后代的患癌風(fēng)險(xiǎn)總體增加；在對(duì)癌癥類型的分析中發(fā)現(xiàn)，ART出生后代罹患特定類型癌癥的風(fēng)險(xiǎn)有所增加，包括肝母細(xì)胞瘤和橫紋肌肉瘤、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、惡性上皮腫瘤、白血病以及霍奇金淋巴瘤。

　　也有研究發(fā)現(xiàn)，有生育問題女性的后代患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)總體上有所增加，這可能與母親遺傳有關(guān)；是否存在其他潛在的致癌因素還未可知，有可能先天因素才是(兒童)癌癥的最重要原因而非ART技術(shù)所致。因此，建議進(jìn)行更多的相關(guān)研究。

　　然而Spaan等研究發(fā)現(xiàn)，與自然受孕的兒童或與普通人群相比，ART出生的后代總體患癌風(fēng)險(xiǎn)并沒有增加，ICSI或FET出生的兒童患癌風(fēng)險(xiǎn)有輕微但不顯著的增加；與自然受孕的兒童相比，ART受孕的兒童發(fā)生淋巴細(xì)胞白血病和黑色素瘤的風(fēng)險(xiǎn)無顯著增加。

　　不同類型的癌癥可能有不同的病因，盡管ART治療后出生的兒童總體患癌風(fēng)險(xiǎn)沒有增加，但某些特定類型的癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)有所增加。

　　在ART分層分析中，ICSI和常規(guī)體外受精兒童間的癌癥發(fā)生率無顯著性差異。

　　ICSI技術(shù)的問世給男性不育患者的治療帶來了希望，是一項(xiàng)革命性的技術(shù)突破。畢竟至今只有28年的應(yīng)用時(shí)間，所以ICSI的安全性一直備受人們的廣泛關(guān)注。不可否認(rèn)，大部分研究認(rèn)為ICSI子代和自然妊娠兒童健康狀況相似，ICSI是相對(duì)安全的；除了以上ICSI出生后代相關(guān)問題需要擔(dān)憂以外，還有神經(jīng)系統(tǒng)及認(rèn)知發(fā)育、社會(huì)心理發(fā)育、子代出生缺陷等方面也值得關(guān)注和擔(dān)憂。因此，ICSI技術(shù)的安全性仍值得關(guān)注，有待大規(guī)模、長時(shí)間的隨訪。

　　文章來源：邵帥，江梅，丁濤，等.卵胞漿內(nèi)單精子注射對(duì)后代安全性影響的研究進(jìn)展[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2021,30(10):1393-1397.