·“到底精液質(zhì)量低到哪個程度需要ICSI，目前國內(nèi)外尚無明確閾值和標(biāo)準(zhǔn)，不太主要結(jié)合前向運(yùn)動精子總數(shù)、力個強(qiáng)精子形態(tài)及病史（不育年限、代代不育類型）等綜合分析。試管特別是嬰兒非重度男性因素不孕的夫妻，選擇IVF還是技術(shù)ICSI仍有爭議。”

　　近年來，小蝌蚪世界男性精子數(shù)量和質(zhì)量都在下降，追問有不少男性患上少精弱精癥，不太從而影響生育。力個強(qiáng)體外生殖的代代一系列技術(shù)（俗稱“試管嬰兒”）是目前幫助這類患者生育的有效手段。

　　一般來說，試管具體的嬰兒體外生殖技術(shù)對應(yīng)不同的適應(yīng)證，但由于診斷和效果存在模糊之處，患者有時會不知如何選擇。近日的一項研究顯示，常規(guī)體外受精技術(shù)（常規(guī)IVF，俗稱“一代試管”）與卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)（ICSI，俗稱“二代試管”）相比，在非嚴(yán)重男性因素不孕的夫婦人群中，療效相當(dāng)，且更加經(jīng)濟(jì)。

　　這項研究由北京大學(xué)喬杰院士、復(fù)旦大學(xué)/浙江大學(xué)黃荷鳳院士牽頭完成，2024年2月5日發(fā)表在《柳葉刀》（The Lancet）雜志上。研究通過在中國8個省份、10家醫(yī)學(xué)中心開展的大型隨機(jī)對照試驗證明：在非嚴(yán)重男性因素不孕患者中，與常規(guī)IVF技術(shù)相比，ICSI技術(shù)不能提高第一次移植后的活產(chǎn)率，獲得的可利用胚胎數(shù)較少、移植率較低，且后續(xù)觀察到的累積活產(chǎn)率也相對較低。

　　文章題目為《ICSI與IVF在治療非嚴(yán)重男性因素不孕夫婦中的對比：一項多中心、開放和隨機(jī)的對照試驗》。圖片來源：《柳葉刀》官方網(wǎng)站

　　“非嚴(yán)重男性因素不孕”該如何診斷？IVF與ICSI技術(shù)有何區(qū)別？這兩種技術(shù)的應(yīng)用情況如何？針對男性不孕的輔助生殖有哪些發(fā)展趨勢？近日，澎湃科技專訪了該研究的共同通訊作者——中國科學(xué)院院士、生殖醫(yī)學(xué)專家黃荷鳳教授。

　　中國科學(xué)院院士、生殖醫(yī)學(xué)專家黃荷鳳教授。 受訪者供圖

　　【對話】

　　二代試管嬰兒技術(shù)不一定比一代好

　　澎湃科技：什么是“非嚴(yán)重男性因素不孕”？該病的發(fā)病率如何？一般如何診斷？

　　黃荷鳳（中國科學(xué)院院士、生殖醫(yī)學(xué)專家）：“非嚴(yán)重男性因素不孕”是指輕度至中度男性因素引起的不育。男性不孕不育主要由于不良的生活習(xí)慣，抽煙、酗酒，或者長期接觸高溫的工作環(huán)境等原因?qū)е碌木淤|(zhì)量下降。除此之外，前列腺炎、睪丸炎及輸精管先天發(fā)育異常等原因也可以導(dǎo)致男性不育。

　　關(guān)于非嚴(yán)重男性因素不育的發(fā)病率，世界衛(wèi)生組織（WHO）及美國人口衛(wèi)生部門統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，不孕夫婦中，單純或合并男性因素導(dǎo)致的不孕占30-50%，其中男性因素不育中，非嚴(yán)重男性不孕占據(jù)了男性因素的約70%。

　　精液評估目前根據(jù)世界衛(wèi)生組織第五版人類精液檢查和處理實驗室手冊規(guī)定，非重度男性因素即輕中度少弱精子癥是指：精子濃度為5 ~ 15 × 106/ mL或前向運(yùn)動的精子比率為10 ~ 32%；而單純的輕中度少精子癥是指：精子濃度為5 ~ 15 × 106/ mL，但前向運(yùn)動率≥32%；單純的輕中度弱精子癥是指：精子濃度≥15 × 10個/ mL，但前向運(yùn)動率為10 ~ 32%。

　　澎湃科技：能否簡單介紹IVF與ICSI技術(shù)？

　　黃荷鳳：體外受精技術(shù)（IVF）和卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)（ICSI）是兩種主要的試管嬰兒技術(shù)。IVF通俗地說就是把一個卵子和一群合適數(shù)量的、經(jīng)過優(yōu)化處理后的精子放在一個培養(yǎng)皿中，精子需要相互競爭，有且只有一個精子可以成功穿透卵子，使卵子受精并形成胚胎。IVF針對的人群主要是輸卵管因素、排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥等女性不孕或者輕度的少精、弱精的患者。

　　ICSI也被稱為是第二代試管嬰兒技術(shù)，與常規(guī)IVF技術(shù)相比，ICSI主要是將優(yōu)選出的單個精子直接經(jīng)過顯微注射入卵子的細(xì)胞漿內(nèi)，使卵子受精及形成胚胎。該技術(shù)的首次成功案例報道于1992年。主要適用于男方嚴(yán)重少弱畸精癥及梗阻性無精子癥（精液中沒有精子，睪丸活檢可以發(fā)現(xiàn)活性精子），也適用于常規(guī)IVF受精失敗、免疫性不孕等患者。

　　目前ICSI已在全世界范圍內(nèi)得到廣泛的臨床應(yīng)用。一項由美國國家輔助生殖技術(shù)監(jiān)測報告顯示，1996年至2012年，ICSI的比例逐年上升，在診斷為男性因素不育的周期中，ICSI應(yīng)用比例從76.3％增加到93.3％，而在診斷非男性因素不孕的周期，ICSI應(yīng)用比例從15.4％增加到66.9％（JAMA 313, 255–263，2015）。

　　澎湃科技：怎么理解這兩代試管嬰兒技術(shù)各自的特點(diǎn)？

　　黃荷鳳：常規(guī)受精I(xiàn)VF（即一代試管）和胞漿內(nèi)單精注射ICSI（即二代試管）適應(yīng)癥有所不同，IVF主要適用于女方各種因素導(dǎo)致的配子運(yùn)輸障礙、排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥、男方少弱精子癥、不明原因不育等；而ICSI技術(shù)主要適用于嚴(yán)重的少、弱、畸精子癥；不可逆的梗阻性無精子癥、常規(guī)受精失敗和胚胎植入前遺傳學(xué)檢查等。

　　ICSI克服了精子數(shù)量不足的問題，甚至直接從附睪、睪丸獲取精子來治療不育，因違背自然受精的生物學(xué)法則而具有一定遺傳風(fēng)險。并且，這樣的男性在試管嬰兒技術(shù)發(fā)明以前一般無法擁有后代，因此對于ICSI技術(shù)出生子代的健康一直是輔助生殖領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)。因此，男性不孕患者受精方式的選擇是重要的科學(xué)問題。

　　然而，到底精液質(zhì)量低到哪個程度需要選擇ICSI，目前國內(nèi)外尚無明確的閾值和標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合前向運(yùn)動精子總數(shù)、精子形態(tài)及病史（不育年限、不育類型）等綜合分析。特別是非重度男性因素不育的夫妻，選擇IVF還是ICSI仍有爭議。

　　針對這一臨床實際問題，本研究選擇非嚴(yán)重男性因素的不孕夫婦人群開展臨床研究，證實ICSI技術(shù)并不能提高第一次移植后的活產(chǎn)率，獲得可利用胚胎數(shù)相對少，整個治療周期的累積活產(chǎn)率也稍低于常規(guī)IVF組。這項研究結(jié)果為ICSI臨床指南提供了有力的循證依據(jù)，進(jìn)一步明確和規(guī)范了IVF以及ICSI技術(shù)的適應(yīng)證。從有效性、安全性或經(jīng)濟(jì)性的角度指導(dǎo)臨床，讓更多的不孕夫婦和家庭受益。

　　澎湃科技：是不是可以理解為，在女方?jīng)]有問題的情況下，比起自然受孕，常規(guī)IVF能顯著提升受孕幾率？對非嚴(yán)重男性因素不孕患者，是否還有其他方式助孕？

　　黃荷鳳：臨床證據(jù)顯示，大多數(shù)妊娠發(fā)生在嘗試受孕的前6個月經(jīng)周期內(nèi)。前2個周期的最大生育率各約30%；未受孕的時間越長，生育能力就越低。在嘗試受孕的前6個月內(nèi)，約80%的夫婦實現(xiàn)受孕。在前12個月內(nèi)，約85-90%實現(xiàn)受孕。因此，應(yīng)用輔助生殖技術(shù)是需要嚴(yán)格的臨床適應(yīng)癥，一般是針對診斷為不孕癥、也就是未避孕未孕1年的夫婦。對于沒有明顯問題的夫妻，我們還是建議常規(guī)試孕，幾個月試孕沒有成功很正常。

　　IVF過程中一般會選擇促排卵，使得一個周期中往往能獲得多個胚胎，和自然受孕只有一個胚胎相比，可以顯著提升受孕幾率。一次常規(guī)的IVF+胚胎移植可能有百分之40-50%的患者能夠懷孕。隨著移植胚胎的次數(shù)增加，累計的妊娠率還會更高。

　　對于輕度的少弱精癥，還可以嘗試人工受精的方法助孕。人工受精就是將男性的精液收集以后洗滌、富集起來，在女性排卵期將處理后的精液注射入陰道或者宮腔來助孕。但是該技術(shù)要求女方至少一側(cè)輸卵管通暢。

　　生殖力評估標(biāo)準(zhǔn)變化，目標(biāo)是綜合有效

　　澎湃科技：文中提到中國ICSI使用率約占40%左右，遠(yuǎn)低于歐美等國，而在國外則存在過度使用的問題。這是什么原因？

　　黃荷鳳：ICSI操作跨越了精子運(yùn)動、頂體酶釋放、顆粒細(xì)胞消化、精卵結(jié)合、透明帶反應(yīng)等一系列自然條件下的受精步驟，特別是大大降低了對于精子數(shù)量的要求（從百萬的數(shù)量級降低到個位數(shù)），其最初主要應(yīng)用于針對嚴(yán)重少、弱、畸形精子癥導(dǎo)致的男性不育患者的治療，但隨著未成熟卵體外培養(yǎng)、卵子冷凍、胚胎植入前遺傳學(xué)檢測等輔助生殖技術(shù)的開展， ICSI使用比例已大幅提升。

　　中國ICSI技術(shù)的使用率約占40%左右，相對于歐美等國家來說較低，遠(yuǎn)低于歐美等國家。這種差異可能受到以下幾個因素的影響：

　　1、醫(yī)療政策不同：在中國，明確的醫(yī)療指征尤其是胚胎植入前遺傳學(xué)檢測（該技術(shù)必須使用ICSI）應(yīng)用的適應(yīng)癥可能會限制ICSI技術(shù)的使用，相比之下，一些歐美國家可能有更為開放的醫(yī)療政策，如未成熟卵體外培養(yǎng)、卵子冷凍、胚胎植入前遺傳學(xué)檢測的廣泛應(yīng)用，能夠更多地支持患者進(jìn)行ICSI技術(shù)的使用。

　　2、商業(yè)化和盈利驅(qū)動：在國外一些地區(qū)，由于商業(yè)化和盈利驅(qū)動，可能存在過度推薦ICSI技術(shù)，或者沒有對患者進(jìn)行充分的評估和指導(dǎo)，導(dǎo)致過度使用這種技術(shù)。

　　3、醫(yī)療資源分配不均：醫(yī)療資源分布不均可能導(dǎo)致一些地區(qū)的ICSI技術(shù)使用率較低。相對富裕的城市可能更容易獲得這種治療，而較偏遠(yuǎn)或經(jīng)濟(jì)條件較差的地區(qū)則可能面臨醫(yī)療資源短缺的情況。

　　綜合來看，為了合理、科學(xué)地使用生育輔助技術(shù)，需要綜合考慮患者需求、醫(yī)學(xué)準(zhǔn)則和社會倫理等因素。

　　澎湃科技：根據(jù)報道，世界范圍內(nèi)男性精子質(zhì)量每況愈下。在這項研究的同行評議中，巴西的Sandro C. Esteves教授提出目前世界衛(wèi)生組織推薦的常規(guī)精液分析方法和男性不孕癥評估手段有待進(jìn)一步革新。你怎么看？

　　黃荷鳳：常規(guī)精液檢查目前主要關(guān)注的是液化時間、濃度、活率、畸形率、精子DNA碎片率等指標(biāo)，僅僅這些的確是不夠的，在技術(shù)可及的條件下，需要適當(dāng)?shù)母镄潞吞嵘８赶祵ε咛グl(fā)育的貢獻(xiàn)不僅限于精子基因組的遞送，而且可以調(diào)節(jié)胚胎基因組激活后的基因表達(dá)。已有多項研究表明，精子表觀基因組在胚胎發(fā)育早期調(diào)控中發(fā)揮關(guān)鍵作用，可以解釋一些精子常規(guī)參數(shù)正常但原因不明的男性不育。

　　2023年12月發(fā)表在Human Reproduction Update上的相關(guān)綜述，提出精子表觀基因組能否成為評估不育男性的診斷工具，如DNA甲基化、組蛋白修飾和非編碼RNA活性等，文中還討論了環(huán)境因素可能導(dǎo)致人類種系表觀遺傳變化并影響胚胎發(fā)育以及后代表型的可能機(jī)制，提示表觀遺傳特征可能用于加強(qiáng)不育男性的診斷和管理，并建立模型來預(yù)測自然受孕或試管嬰兒結(jié)果的個體概率。

　　然而目前仍沒有足夠的證據(jù)對不育男性精子表觀基因組評估的診斷特性得出最終結(jié)論，希望進(jìn)一步的研究可以闡明精子表觀基因組異常與男性不育癥之間的確切因果關(guān)系。此外，內(nèi)分泌參數(shù)、生活方式、環(huán)境暴露、藥物和解剖學(xué)病理等因素，這些因素也需要綜合分析進(jìn)行評估。

　　澎湃科技：我們對男性生殖力的醫(yī)學(xué)定義是否正在變得“寬松”？你會推薦哪些情況的男性采取輔助生殖技術(shù)？

　　黃荷鳳：有關(guān)男性生殖力，2023年的一項薈萃分析，綜合了1973至2018年來自53個國家223項研究的57000多名男性的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在過去的45年間，全球男性平均精子濃度下降了51.6%，總精子數(shù)量下降62.3%。

　　對于精子活動力的定義，根據(jù)第四版《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊》，a級快速向前的精子加b級慢速向前的精子占比大于等于50%才正常，但是在第五版手冊中已不再劃分精子的abcd等級，由向前運(yùn)動、非向前運(yùn)動及不運(yùn)動精子取代，只要大于等于32%即為正常范圍。手冊第六版強(qiáng)調(diào)“參考人群中男性精液數(shù)據(jù)的第5個百分位數(shù)，并不能用于界定男性是有生育力還是不育”，需要避免絕對化地解釋精液檢查的結(jié)果，而且不能忽視女性因素。

　　與第五版手冊相比，精液參考值范圍與下限變化不大，一些參數(shù)略有上下微調(diào)。對男性生殖力的醫(yī)學(xué)定義并不是簡單而言正在變得“寬松”，而是更加綜合而且有效，比如第六版的手冊納入的精液檢查包括基本檢查、擴(kuò)展性檢查、前沿性檢查等，也對將來可能應(yīng)用于分析精子的新技術(shù)做了介紹，體現(xiàn)了多學(xué)科綜合評估生殖力的發(fā)展趨勢。

　　輔助生殖技術(shù)的選擇有其適應(yīng)癥，根據(jù)《衛(wèi)生部人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》，由于男方因素導(dǎo)致的不育癥，男方少、弱精子癥是常規(guī)體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的指征之一；對于嚴(yán)重的少、弱、畸精子癥，梗阻性無精子癥，生精功能障礙，IVF-ET受精失敗，精子無頂體或頂體功能異常等患者，可采用卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）的方式；非梗阻性無精子癥的患者，可采用供精輔助生殖技術(shù)助孕。